重调肝脾肾,乳腺增生辨治经验

乳腺增生是妇女最常见的非炎性、非肿瘤的良性增生性疾病。临床表现以双侧乳房胀痛和乳房肿块为主要特征,常伴有月经失调及情绪改变。组织学表现为乳腺组织结构在形态和数量上出现异常改变,故而也有学者从组织学观点出发,称此病为乳腺结构不良。本病属中医“乳癖”范畴。沈氏女科治疗乳腺增生疗效良好,认为本病以肾虚为本,
肝郁气滞、痰瘀互结为标,提出治疗大法为调肾温通、柔肝和痰瘀同治,同时散结贯穿始终,处方常用调肾阴阳方、二仙汤、逍遥散、温胆汤。

“从六郁治乳”学术渊源

对病因病机的认识

“从六郁治乳”即是从气郁、湿郁、痰郁、食郁、血郁、火郁入手辨治乳腺病。郁证学说最早源自《黄帝内经》“五郁说”。东汉张仲景虽未提出郁证病名,却论述了与郁密切相关的“百合病”“脏躁”“梅核气”,所提出的治疗方药沿用至今,对临床具有重要的指导意义。到了金元时代尤其是朱丹溪创立的“六郁”学说,是郁证学说由浅入深、由理论到注重临床实际的飞跃。后世明清时代诸多医家对六郁理论做出了很多阐述和发挥,对郁证的治疗提供了新的临床思路。林毅深造于经典,博观而取约,并富于传承中求创新的钻研精神,结合多年临床体会,创新性提出“从六郁治乳”理论,对乳腺病的治疗起到了提纲挈领的作用,成为乳腺病学术思想脉络的主干。

肾虚为本
肾与冲任并行,冲任二脉起于胞宫,隶属于肾,其气血上行为乳,下行为经。《外科医案汇编》中有:“乳中结核,虽云肝病,其本在肾。”论述了肾对乳癖发病的影响。若肾虚则冲任失调,气血瘀滞于乳房、胞宫,致乳房疼痛而结块。沈氏女科认为肾虚是乳腺增生的根本所在,治疗以调肾温通为基本法则。

“从六郁治乳”理论内涵

肝郁气滞为标
《灵枢·本神》曰:“肝藏血”,女性生理特征均与“血”密不可分,固有“女子以肝为本”。诊治女子疾病要以肝为根本,以肝为重点。《疡科心得集》曰:“乳中有核,何以不责阳明而责肝?以阳明胃土最畏肝木,肝气有所不舒,胃见木之郁,惟恐来克,伏而不扬,气不敢舒,肝气不疏,而肿硬之形成”,强调了乳癖的发生与肝气郁结有关。

郁是乳腺病的基本病机

“百病生于气”,沈氏女科认为妇人多郁善怒,情志变化最显,气结则血亦结。情志不畅导致肝气郁结,气滞入络,气血不行而成乳癖。故而临床强调治疗女子病宜调肝解郁。

“从六郁治乳”即是从六郁,即气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、火郁入手辨治乳腺疾病。这一理论主要源自《黄帝内经》《丹溪心法》等,是对历代医家郁证学说临床运用的拓展。乳房的经络部位与胃、肝、肾、冲任等经脉有关,乳房正常生理功能的维持及乳房疾病的产生主要与肝、脾(胃)、肾及冲任等密切相关。气血、经络、脏腑功能正常,则乳房可维持正常生理功能。若各种致病因素引起肝气郁滞,脾胃气机失常,冲任失调,肝肾阴虚,脾肾阳虚等,皆可导致脏腑功能失调,经脉乳络阻塞,气血运行不畅,气滞血瘀,痰湿食内生,气痰血郁结于乳房而形成结块,或气郁化火、热火内结乳房而发生乳病。肝、脾、肾三脏功能失调为本,气郁、痰浊、瘀血、热毒蕴结乳络为标,出现乳癖、乳岩、乳核、乳痈、乳疬等疾病。

痰瘀互结为标
痰浊、瘀血两者既是病因,又为病理产物。《灵枢·邪客》记载:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血”。一方面,津液与血同源,气血运行不畅,导致肺脾肾及三焦的水液代谢异常,则痰浊内生;另一方面,情志内伤致气滞经络之气不利也易致血瘀,不能输布津液,而生痰浊湿饮。瘀血痰结,郁久成积,则成癥瘕。痰瘀互结,毒损乳络而成乳癖。沈氏女科治疗乳腺增生重视祛痰化瘀。

实可致郁,虚可致郁,郁在乳腺病中无处不在。脏腑生理上协调统一,病理上相互影响,因此诸郁、虚实往往相因而病,互为兼夹。七情内伤、饮食不节、外感六淫导致肝、脾、肾功能失调,气血运行紊乱,日久气滞、血瘀、痰凝、食郁、火郁相互搏结,蕴集乳络,发为乳病,此谓实可致郁。劳倦过度或脏腑功能减弱,气、血、阴、阳皆耗损,肝、脾、肾功能失调,肾不藏精,无以灌养冲任,冲任失调,导致气痰瘀结于乳络,发为乳病,此谓虚可致郁。具体临床运用中,林毅通过辨治虚实六郁,辨证采用祛除诸郁“九法”,包括疏肝、化痰、祛瘀、清热、利湿、消食、通腑、健脾、补肾,总以平衡调治为宗,达内环境平衡为治疗目的。

治疗策略

治乳从气,不离乎肝,不止于肝

治疗策略主要包括虚证调整阴阳,实证疏通为先、先痰后瘀、给邪以出路。

谈及乳房疾病,必然提及肝,“女子以肝为先天”,女子属阴,在生理上以血为体,经、孕、产、乳是其具体形式,乳房在肝的调节下出现周期性气血消长。肝气不疏、升发太过或下降不及均可导致乳房的疾病。林毅博采众家,兼收并蓄,创“治乳从气,不离乎肝,不止于肝”之论。《黄帝内经》云“百病生于气也”,《金匮钩玄》云“今七情伤气,郁结不舒,痞闷壅塞,发为诸病。”女性机体处于“气常有余、血常不足”之态。女性多敏感细腻,易情志抑郁,疏泄失常,气有余则肝气易于抑郁,血不足则肝失濡养而不能发挥其正常功能,这样极易引起肝失疏泄,影响气的功能,气机郁滞影响到血和津液的运行,则可引起血瘀痰聚,形成瘀血、痰饮等病理产物,而瘀血痰浊的形成,又可加重气的郁滞,终致瘀血、痰浊结于乳络,发为肿块。因此以气滞为先导,渐致血瘀、痰凝等相兼为患,就成为乳腺病发生发展的关键病机。故病虽言六郁,但都需理气为先。因此疏通气机对于防止乳腺病的发生、变生他证具有重要的意义。

调整阴阳
阴阳偏衰,主要是肾的阴虚和阳虚。根据肾脏为水火之脏的特点,结合患者临床表现,沈氏女科认为单纯的肾阴虚和肾阳虚临床并不常见,皆以肾阴阳两虚、肾阴阳失调较为多见,提出“补肾不如调肾”“调肾重在调其阴阳”。对临床阴阳失调的患者治以调肾阴阳方。遵循张介宾的提示“善补阴者,必于阳中求阴”,加佐补骨脂、仙灵脾、菟丝子;“善补阳者,必于阴中求阳”,加佐枸杞子、女贞子、生杜仲等。

林毅在采取痰瘀同治时,尤注意治气,如治疗乳岩、乳癖、乳核或乳痈时,在活血化痰散结,或消痈散结的基础上常配合使用疏肝理气解郁之品。选方用药常以理气活血并用,习用香附、柴胡等气分中血药,以及郁金、川芎、莪术、丹参等血中气药,同时善用青皮、枳壳、厚朴、延胡索、川棟子、佛手、苏梗、槟榔、莱菔子等理气药。临证中,重视升降相配,使上下得以贯通,如常配伍使用苏梗、尖槟榔、莱菔子调畅三焦气机,川芎、香附调畅中焦升降等,旨在气通血畅,则诸郁自消。同时治肝又“不止于肝”,主张“五脏相关,多元调治”,依据“五行生克乘侮”的理论,以整体观念为指导,临证以培土荣木、扶土抑木、滋水涵木、清金制木、疏肝敛阴五法直接或间接治肝,殊途同归。

疏通为先
对于实证,沈氏女科认为疏通方能祛邪,疏通之法有四:透窍,闭窍之邪必须透之,用川芎、石菖蒲;理气,专通气滞之邪,用柴胡、郁金;活血,专疏阻血之邪,用泽兰、王不留行;温通,专散寒凝之邪,用桂枝、川椒。女性由于其特殊的生理特点,易致气滞、瘀血、寒凝,故而提出疏通为先。

治乳需治痰,顺气调脾肾

先痰后瘀
沈氏女科临证强调治疗先后次序,对于痰瘀互结证提出先痰后瘀。津液代谢失常则为痰饮、水湿,影响血液循环,导致血行受阻,则为血瘀。《血证论》曰:“若水质一停,则气便阻滞”。气有推动血液运行的作用,气滞则血瘀。故而临床强调先去痰浊,后去瘀血;祛痰为主,化瘀为辅,使痰去而气顺血行。

“痰”乃体内津液输布失常,水湿凝聚而成。或因气滞湿停,或因湿阻气机,或因食积所化,或因火邪煎熬、凝聚成痰。具有皮里膜外、全身上下、无处不到的特点。朱丹溪曰:“人身上、中、下,有块者多是痰,痰之为物,随气升降,无处不到……痰滞乳房,痰气郁滞,络脉不通,肿块内生,发生乳岩,则乳痛皮溃溢脓”。痰浊与瘀血一样,具有两重性,它不仅是病理产物,又是新的致病因素,可以加剧病情进展,当流窜之痰浊与瘀血交搏固定时,则形成癌症的复发转移。林毅在临床实践中不仅重视肝的疏泄,也强调痰湿这一病理致病因素的治疗和预防。气血痰瘀是积聚癥瘕形成的重要因素,四者之中其特别强调“治乳需治痰,治痰先治气”。

给邪以出路
沈氏女科强调治疗实性和虚实夹杂的疾病,需要给邪以出路,以使其排出体外。出路有四:微汗法从肌表出,可用防风、桔梗等;缓泻法从腑行出,药用制川军、草决明等;淡渗法从溲尿出,并认为该法最为安全,而且排出量大,常用车前草、泽泻、生薏仁;凉血法从营血出,常用生地、丹皮、赤芍、生栀子。乳腺增生常采用缓泻法、淡渗法、凉血法给邪以出路。

痰之形成主要是和脾、肾功能失常,津液代谢障碍有关。《景岳全书》指出,痰“其本在肾”“其病全由脾胃”。《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满皆属于脾”。脾乃生痰之源,脾(胃)是水液代谢的中心和枢纽。脾肾阳虚,肾虚不能温化水湿,脾虚不能运化水湿,水液不能布散而停滞体内,聚而成痰,痰湿气血结于乳络,形成乳腺肿块。所以调补脾肾为治痰之本。如在防治乳腺癌复发转移方面,林毅认为治疗重在扶正为主,祛邪为辅,健脾补肾以杜痰湿瘀内生而出现复发转移,其中尤以补后天以养先天为重。治法上,或益气健脾为主,或滋阴补肾(温阳补肾)为主,或脾肾双补。对雌孕激素受体阳性乳腺癌者以补肾为主,对雌孕激素受体阴性者则重在健脾。健脾包括健脾益气、健脾和胃、健脾渗湿、健脾化浊、健脾清热利湿等,常用参苓白术散、四君子汤、补中益气汤、香砂六君汤、理中汤、平胃散、三仁汤、藿香正气散、茵陈蒿汤、归脾汤等;滋阴补肾常用六味地黄汤合二至丸为主,选用女贞子、旱莲草、山药、茯苓、枸杞子、泽泻、桑葚、生地黄、熟地黄等;温阳补肾每以二仙汤为主,选用淫羊藿、仙茅、当归、熟地黄、肉苁蓉、何首乌、女贞子、知母、黄柏等。时佐焦三仙、槟榔等行气消滞药,使补而不腻。正气得固,正胜邪退,痰湿无以内生,预防与抑制乳腺癌的复发转移。

辨治特点

乳腺病六郁重在肝脾肾

重在调肾活络
沈氏女科认为治疗乳腺增生不能一味活血化瘀、软坚散结,重点应在调肾温通。

《黄帝内经》五郁与朱丹溪六郁都认为五脏气机的运行失常是郁证的病理实质。然郁证病变部位终需落实到具体的脏腑。林毅认为乳腺病六郁证的脏腑定位主要在肝、脾、肾。中焦脾胃为后天之本,运化水谷,化生精气,荣养全身,同时亦为全身气机升降的枢纽。古今医家对中焦脾胃在生老病死中的重要作用认识尤为深刻,如《内经》云:“脾王四时”“四气均以胃气为本”“有胃气则生,无胃气则死”“得谷则昌,绝谷则亡。”朱丹溪提出“凡郁皆在中焦”。李东垣《脾胃论》云:“胃虚则五脏六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气而百病生焉”。林毅结合长期临床实践提出了乳腺疾病“脾胃”病机模式:脾胃虚弱→湿困脾胃→湿浊中阻→湿热蕴胃。脾虚湿邪内生,湿易困脾,加重其损伤,使湿邪更盛,阻于中焦,升降之枢纽被阻,诸郁丛生,脾伤益甚,恶性循环。随着脾胃损伤程度的不断加重,内环境日益失衡,六郁病理产物,尤其是痰瘀,搏结渐深,乳腺病也逐渐从良性疾病向恶性疾病发展。无论何种原因,或由脾胃先病累及他脏,或他脏病而后伤脾胃者,均不可忽视脾胃在乳腺疾病证治中的重要地位,尤其是对晚期转移性乳腺癌患者更是如此。因此,林毅在乳腺疾病的治疗中,均始终贯穿着调治脾胃的理念,处方用药时始终非常重视补脾醒脾健脾以启运化、祛湿化浊以恢复中焦之升降,从而干预并阻断疾病的进程。如乳腺癌的发生,是机体在正虚、致病因素作用下,产生气滞、血瘀、痰凝,相互搏结,肿块内生而成。林毅治疗乳腺癌,不论何种阶段何种情况,均十分重视对中焦脾胃的调治。崇尚“五脏皆虚,独取中焦”,提出“大病体虚,重在培中”“大病必顾脾胃”的主张和“急则治标,顾护脾胃;缓则治本,调补脾胃;无证可辨,治以脾胃;病防渐进,培补脾胃”的策略,认为顾护脾胃方能维护一线生机。

临床上若见舌红苔黄,脉沉细数,双侧或单侧乳房疼痛,月经量少,腰酸膝软,五心烦热为主要表现者,属肾亏精损,阴阳失调,偏肾阴虚。选用调肾阴阳方加减:枸杞子10克,野菊花10克,生地10克,黄精10克,山萸肉10克,蛇床子10克,泽兰10克,生杜仲10克,桑寄生10克,白花蛇舌草30克。

郁证既非独立的疾病,也不是单独的症状,而是各种内外因素造成脏腑生理功能紊乱、气血津液运行失调、结聚而不得发越的一系列证候之总括。林毅创立“从六郁治乳”的理论,是历代医家郁证学说精华临床运用的拓展,对乳腺病的治疗起到了提纲挈领的作用,成为其学术思想脉络的主干,具有独特的学术价值和临床指导意义。临床实践中贯穿运用于乳腺增生病、乳腺癌、乳腺炎性疾病三大乳腺疾病的诊疗中,并创立了中医周期疗法治疗乳腺增生病,因期制宜、分期论治乳腺癌,“平衡脏腑、提脓祛腐”中医综合疗法治疗乳腺炎性疾病等中医特色疗法,取得了确切的临床疗效。

临床上若见舌白苔白,脉沉,双侧或单侧乳房疼痛、肿块,月经量少,形寒肢冷,腰膝酸软为主要表现者,属阴阳失调,乳络失养阻滞。选用二仙汤:蛇床子10克,仙灵脾5克,当归10克,巴戟天10克,黄柏10克,知母10克。

柔肝治郁
肝郁气滞乳腺增生的主要表现为舌淡红,苔薄白,双侧或单侧乳房胀痛,胸脘腹胁胀满,情绪烦躁。选用逍遥散:当归10克,白芍10克,首乌10克,枸杞子10克,女贞子10克等。对于乳腺增生肝郁者少佐疏肝理气之柴胡10克,香附10克,枳壳10克,郁金10克;对于肝郁化火者加以清肝泻火的丹皮10克,生栀子10克,川楝子10克,夏枯草10克。

痰瘀同治
痰瘀互结的乳腺增生临床表现为舌色暗红,舌苔腻,脉弦滑,体胖,双侧或单侧乳房刺痛,胸闷。选用温胆汤为主方:英雄联盟外围投注网站,竹茹10克,云苓15克,陈皮15克,枳壳10克,石菖蒲10克,郁金10克。对于顽痰,可加生龙骨30克,生牡蛎30克,海蛤壳30克;化瘀,可配红花、赤芍、丹参、桃仁、鸡血藤、伸筋草、苏木、地龙、山甲等

善用散结奇药
在治疗乳腺增生时常用山慈菇、夏枯草、蒲公英。山慈菇可散结,对乳腺增生疗效甚佳,但有小毒,临床应用煎剂5~10克。夏枯草可泻肝、散结、祛痰浊,治疗乳腺增生乳络阻滞,临床煎剂应用可用至15克。蒲公英是清热解毒、消痈散结的主药,可疏通阻塞的乳腺管,还可护胃,临床煎剂用10克。

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